绵阳市人民医院儿科祁勇军 春季天气多变,也是小儿容易生病的季节。各位家长应该如何针对季节的变化,安排好孩子的饮食起居。小儿同成人比较,其体质特点是:“火”大。俗话说“春捂秋冻”,但是家长也不要把孩子捂得太厚了。《养子十法》中提出过“背、腹、足、膝要暖,头要凉”的观点。但是也不能给孩子减衣服太快了。春季是感冒多发季节,孩子的脾、胃、神经发育还不完全,一旦患上感冒,没有及时治疗,就有可能感染流行性脑膜炎,并发病毒性心肌炎、肾炎、肝炎等不易治愈的疾病,给孩子和家长带来痛苦。很多家长反映自己的孩子在春天特别容易反复感冒,这是什么原因呢?小孩子生病的特点是,病得快,好的也快。其实感冒还没有好彻底,而家长就自己给孩子停了药,留在孩子体内的热毒没有被彻底去除,留下了病灶。一旦孩子又接触到致病的诱因,就容易发作、得病,诱发咽炎、扁桃体炎、发烧等病症。体质差的小孩患了感冒,就易形成病毒性心肌炎等比较难治疗的病症。小孩子感冒后看似好了,没什么症状了,一旦小儿患有病毒性心肌炎,也不要有沉重的精神负担,更不能乱投医,最好找有经验的儿科专科大夫诊断。只要坚持治疗,是完全可以治愈的。天气渐渐转暖了,孩子们的饮食起居是不是也相应有所变化呢?为了孩子的健康成长,家长们在春季要根据气候的变化随时给孩子添减衣服。室内注意通风,多带孩子出去晒晒太阳、适量运动。孩子偏食、挑食对儿童的生长很不好。吃饭的时候不宜让孩子吃的太饱。春季应该让小孩多喝水,多吃蔬菜、水果,少吃油腻、油炸的食品,养成好的生活习惯。孩子在外活动出汗后,最好能洗个热水澡,清洁皮肤。最近一段时期随着天气转暖和气温上升,被感染呼吸道疾病、过敏反应性疾病和肠道疾病的儿童病人明显增多。儿童最容易患以下三类疾病: 第一类是呼吸道疾病。如患上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感冒引发的疾病。此类病很容易在春季流行,如流行性脑膜炎、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等。 第二类是过敏反应性疾病。春天百花盛开,人们外出春游时轻易接触过敏反应原,易引发哮喘、过敏性鼻炎和变态反应性荨麻疹。 第三类是肠道疾病。由于外出的机会增多,在外吃东西的机会也增多,小孩子时常用脏手吃东西,患肠道疾病的机会会增加。 感冒医学上称为“呼吸道感染”,90%以上多由病毒感染导致,是小儿常见病,据统计低龄幼儿每年平均感冒次数可高达6~10次。主要现象为流鼻涕、打喷嚏、咽痛、眼红等,过程一般需3~5天。 感冒的预防: 1、增强宝宝抵抗力,平时多食用增强免疫力、富含维生素A、铁、锌等的食物。 2、感冒时可服用板蓝根、大青叶、双黄连等中药。维生素C能增强抗病能力,要多服用。 3、感冒时不要随便滥用抗生素。感冒多为病毒感染导致,使用抗生素效果不明显。感冒时宝宝要多饮水、多休息,注意合理营养。 春季是水痘及流行性腮腺炎的高发季节。水痘是水痘-带状疱疹病毒导致的急性传染病,全身出现疱疹,宝宝可有发热。从起病到发疹约1周时间。水疱发痒、易破,没有殊效药物治疗。如果小孩患了流行性腮腺炎,腮腺部肿痛,宝宝发病时不一定伴有发热。如果患儿有高热不退、呕吐频繁、头痛、精神萎靡等需警惕并发脑膜炎,应及时去医院治疗。 水痘及流行性腮腺炎预防: 1、保持皮肤清洁,多卧床休息,多饮水。 2、膳食以易消化、流质或半流质的食物为宜,防酸性食物,忌辛辣、刺激、海味食物。 3、防预抓破水疱,会导致皮肤被传染。可在患处涂抹百多邦消炎药膏或用炉甘石水局部清洗消毒。 4、腮腺肿胀部位可采用局部冷敷,减轻疼痛和肿胀。 5、用白醋煮沸后消毒房间空气。 春季腹泻多见于1-3岁的婴幼儿,4岁以上者少见。首发症状是忽然间的呕吐,不论喂任何食物,如牛奶、米粥、饮料等均在吃后几分钟内全部吐出。即使喂白开水也几乎全部呕出。呕吐后不久就会发生大便次数增多,大便多以水样便为主,颜色为淡黄色呈蛋花汤样,无酸臭味。一些孩子伴有中等度的发热,体温37-38度,没有咳嗽,鼻塞,流涕等感冒症状。伴有腹痛的患儿会有烦躁不安,哭闹不止的现象。呕吐最多持续2-3天。但腹泻要持续5-7天,个别患儿腹泻达一周以上。大便镜检大部分正常或有很少量的白细胞。 这种在春冬季轻易发生的腹泻多半是由于病毒被传染导致的,目前研究较为明确的秋冬季腹泻最通常的病毒就是轮状病毒,其它还有柯萨奇病毒等肠道病毒。 现在的父母看见孩子上吐下泻,就慌了,并要求医生给孩子输液。实际90%的腹泻病儿都不需要输液治疗,只需用口服补液盐即可。由于腹泻引发的脱水,输液反而会导致2-3天后腹泻仍未止住的情况。一些病儿的父母,在治疗腹泻病的过程中常要求医生给孩子用最好和最新的抗生素。抗生素对病毒性腹泻非但没有任何治疗效果,还会引发一系列不良的影响。 处理:尽量多饮用“口服补液盐”以补充糖盐和水分,完全没有必要口服或静脉注射抗生素,饮食以轻易消化的食物为主,不必刻意限制饮食。还能够口服肠道黏膜保护剂,止泻药物,伴随还能够口服乳酸菌活性剂和双歧杆菌制剂等,促进食物的消化和吸收,抑制导致肠道疾病的病原菌,保护肠道。春季儿童腹泻的预防: 1、加强食品卫生与水源管理。 2、提倡母乳喂养,避免夏季断奶。 3、合理喂养,添加辅食应逐步进行。 4、培养良好的卫生习惯,食前便后洗手,做好食品、食具消毒。 5、避免长期滥用广谱抗生素。
一、疾病概述:呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上,自口腔排出的反射性动作,是消化道机能障碍的一种表现。典型的呕吐动作有三个步骤:①蠕动自胃体开始,向下传导停留于胃角切迹处,在该处产生强烈的收缩,胃内容物不能向下推进;②会厌关闭,软腭上提,使咽部与气管和鼻腔的通道隔开;③贲门开放,食管松弛,膈肌固定在深吸气的位置,腹肌突然收缩,胃内容物被挤压通过食管排出。新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。二、病因病理:病因学引起新生儿呕吐的疾病很多,如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等,都可以引起新生儿呕吐。有些疾病,如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等,也可以引起呕吐。发病机理呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部,传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢,反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动,从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核,故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。新生儿比儿童更容易发生呕吐,引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同,主要与新生儿的特点有关:①新生儿食管较松驰,胃容量小,呈水平位,幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差,肠道蠕动的神经调节功能较差,腹腔压力较高等,均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因;②胚胎时期各脏器分化和发育的异常,尤其是前、中、后肠的异常,容易造成消化道的畸形,使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道,逆行从口腔排出,形成呕吐;③胎儿出生时的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化,也容易诱发新生儿呕吐;④新生儿呕吐中枢发育不完善,容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人,在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧烈的呕吐,可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良,生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差,出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息,对新生儿的危害较大,应该引起临床医生的重视。三、临床表现:1.溢乳大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳,溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现,主要表现为喂奶后即有1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水,如果奶水在胃内停留时间较长,可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育,随着年龄的增长逐渐减少,生后6个月左右消失。一般认为,溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致,无需给予特殊处理。2.吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐。主要见一地早产儿,或见于有颅脑和颅神经病变的患儿,是咽部神经肌肉功能障碍,吞咽动作不协调所致,表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管,部分从鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟,可以自行恢复,神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢复。3.喂养不当约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多;乳头孔过大或过小、乳头下陷,致使吸入大量生产空气;奶头放入口腔过多,刺激了咽部;牛奶太热或太凉,奶方变更和浓度不合适;喂奶病后剧烈哭闹,奶后过多过早地翻动小儿等,都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块,不含胆汁。以上情况多发生在第一胎,系其母亲缺乏喂养经验所致,改进喂养方法则可防止呕吐。4.咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下,胎龄四个月时消化道已经完全形成,胎儿吞咽羊水到胃肠道,对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中,如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息,胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。5.胃内出血新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时,血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征,选择适当的实验室检查,可以做出明确诊断。6.药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐,如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐,一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时,药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内,引起新生儿呕吐。7.感染感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况,感染可以来自胃肠道内或胃肠道外,以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎,呕吐为新生儿肠炎的早期症状,呕吐物为胃内容物,少数含有胆汁。随后出现腹泻,容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见,冠状病毒、星状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念新形势下菌,常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎,直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用,真菌感染在临床上有增多的趋势。胃肠道外感染引起的呕吐也很常见,凡上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,脐炎,皮肤、粘膜、软组织感染,心肌炎,脑膜炎,泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等,呕吐物为胃内容物,一般无胆汁,感染被控制后呕吐即消失。8.新生儿肝炎我国新生儿肝炎发生率较高,故单独列出。许多种病原休一切工作都可以引起新生儿肝炎,但以病毒感染引起居多,主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黄色葡萄菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿肝炎。新生儿肝炎出现于生后28天以内蒙古自治区 ,因此多数感染可能发生在胎内分娩时,母婴传播是新生儿感染的主要途径。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿,部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等,有的患儿仅表现为呕吐,但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病。个别患儿症状严重,重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹水、甚至发生大出血、肝昏迷等。9.新生锈坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿,以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现,感染中毒症状严重,重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感,已经成为本病的重要诊断手段。10.胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象,但有明显征象的约占1/300~1/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关,有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐,常在平卧时发生,呕吐物为乳汁,不含胆汁,呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流,可以引起返流性食管炎和食管溃疡。以往认为采取半卧位可以减少呕吐,现在的研究证明效果并不明显,相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养,可以减少胃内容物,从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常,生后数月可以自愈。11.贲门失弛缓多发生在青春期和成人,4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难,喂奶后可有乳汁溢出,体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张,贲门狭小,食管无或少蠕动波,食管内有时可见液平,胃内少或无气体。12.幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病,呈间歇性喷射性呕吐,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水,可有奶块,不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液,触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。13.胎粪性便秘正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪,如生后数日内不排便或排便很少,就会引起烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐,呕吐物含有胆汁。全腹膨隆,有时可见肠型,可触及到干硬的粪块,肠鸣音活跃。腹部X线片全腹肠管扩张,可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎粪,生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后,症状即可缓解。14.新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3~5天才排便一次,以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长,则出现腹胀和呕吐,呕吐特点与胎粪性便秘相似,通便后症状解除,不久后又出现,大多数于满月后自然缓解。15.颅内压升高新生儿较多见,新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等,均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状,呕吐物为乳汁或乳块,一般不含胆汁,有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。16.遗传代谢病大多数有家族史(1)氨基酸代谢障碍 包括许多疾病,如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象,另外还有各种疾病特有的症状,如皮肤毛发颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等,做血液检查可以确诊。(2)糖代谢障碍 如半乳糖血症、枫糖血症等,出生时正常,进食后不久出现呕吐、腹泻等,以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。(3)先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型,如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羟脱氢酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生殖器性别不清,男性阴茎大或尿道下裂、隐睾,女婴出现阴蒂肥大,大阴唇部分融合似男婴尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇,如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。17.过敏性疾病小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐,新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏,常在生后2~6周发病,主要表现为喂给牛奶后24~48小时出现呕吐、腹胀、腹泻,大便中含有大量奶块和少量粘液,可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。18.食管闭锁及食管气管瘘发生率为1/3000-1/4500,早产儿约占1/3。本病分为5种类型,Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见,约占全部患儿的85%~90%。由于胎儿食管闭锁,不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎,甚至发生窒息。下鼻胃管时受阻或由口腔内折回,X线检查可以清楚观察到鼻胃管受阻情况,同时可以了解盲端位置。进一步检查可经导管注入1~2m l碘油造影,可以更清楚地显示闭锁部位,同时观察有无瘘管。摄片后应将碘油及时抽出,以免吸到气管内。目前国内手术存活率较低的原因,主要是诊断延误,直到发生了吸入性肺炎,甚至重症感染后才获得治疗。有人主张可疑患儿在产房内下鼻胃管,就可以得到及时的诊断和治疗,提高手术存活率。19.膈疝发生率国内3.1/1000,国外1/2200,临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝,占所有膈疝的70%~90%,多发生在左侧,常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀,如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿,表现为剧烈呕吐,重者全身状况迅速恶化,病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状,可见到反常呼吸。X线检查可以确诊,胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位,腹部充气影减少或缺如。后外侧膈疝应急症手术治疗,关于手术时机的问题尚有争议,因为常合并其它畸形,死亡率仍然比较高。20.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷,使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐,10%在生后6周内发病。立位时不吐,卧位时呕吐明显,可呈喷射性呕吐,呕吐物为乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛,临床极似幽门肥厚性性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。食管旁疝可发生胃溃疡,偶尔可以出现胃坏死,需要急诊手术处理。呕吐可持续12~18月,多数患儿待身体直立时可以消失。诊断主要依靠X线检查,钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失,一般采用体位疗法,对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者,主张手术治疗。21.肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位,发病率0.3/1000-1/1000。男婴发病高,男女之比4:1,多见于足月儿,有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右,呕吐呈持续性、进行性,逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块,量多,有酸臭味,有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐,患儿食欲好,饥饿感强,反复呕吐后,患儿体重不增,大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物,为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水,低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大,胃排空时间延长,幽门部呈典型的鸟嘴样改变,及狭窄而延长的幽门管即可诊断。近年来在肥厚性幽门狭窄的诊断方面,超声检查有取代钡餐检查的趋势,超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌,诊断的标准为幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗,效果良好。22.幽门前隔膜为较少的先天发育异常,隔膜多位于幽门疝1.5~3cm处,多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状,隔膜孔较小时在新生儿期就可发病,表现为进食后呕吐,常呈喷射状,呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄,但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点,可以幽门前1~2 cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。23.胃扭转胃扭转分为两型:器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见,约占85%。新生儿因胃的韧带松弛,胃呈水平位,故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后数周内开始呕吐,呕吐轻重不一,呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐,多在奶后呕吐,奶后移动患儿时更为明显,呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕吐,症状严重者行胃固定术。24.先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因,约占1/3~1/4,男婴多于女婴,发生率1/1500~1/2000,低出生体重儿占1~3。闭锁可发生于肠管的任何部位,以回肠最多,占50%,十二指肠占25%,空肠较少,结肠罕见。部分患儿合并其它畸形,如食管可分为膜型、索条型、两段型和多发型,发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁,多为膜型。高位时常常有羊水过多史,闭锁部位越高,呕吐出现得越早,十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐,呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液,除少数闭锁发生在壶腹部近端者外,大多数呕吐物内均含有胆汁,随着喂奶次数的增多,患儿呕吐逐渐加重,呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出,腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀,常在生1~2天开始呕吐,呕吐物呈粪便样,带臭味,无胎粪或仅有粘液样胎粪。高位肠闭锁时,腹部立位X线透视或摄片可见2~3个液平面,称为二泡征或三泡征,低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面,闭锁下端肠道不充气,钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法,但目前死亡率仍然很高,原因之一是患儿常合并其它畸形,另一方面是诊断过晚,患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等,因此有人主张当羊水过多时,生后立即下胃管,如吸出15~20ml甚至更多胆汁污染的胃液时,提示上消化道梗阻,应该采取积极的措施。25.肠狭窄较肠闭锁少见,多为膜型狭窄,十二指肠发生最多,其次为回肠,空肠,结肠较少见。 狭窄发生的部位越高,症状出现得越早,狭窄越明显著成绩,症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀,多数呕吐物内含有胆汁,可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆,可见胃液蠕动波,低位肠狭窄则全腹胀,可见肠型和肠蠕动波,伴有肠鸣音亢进。腹部X线检查可见狭窄上端扩大,钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况,行狭窄部分切除术。26.肠旋转不良是比较常见的消化道畸形,占国内消化道畸形的第4位。70%以上在新生儿期出现症状,30%发生在低出生体重儿。在胚胎10周左右,中肠回纳回腹腔的过程中,有一个从左向右逆时针方向的旋转,中肠的旋转中止于任何时候均可造成肠旋转不良。由于中止旋转的时机不同,新生儿期可以发生以下情况:①盲肠位于中上腹或右上腹,盲肠或由盲肠至右后腹壁的盲肠韧带压迫十二指肠第二、三部分,引起不完全梗阻;②盲肠位于上腹或中腹部,小肠系膜根部未能固定在后腹壁,易发生肠扭转;③盲肠已达右下腹,但肠系膜未完全与后腹壁融合而形成“游动盲肠”,易发生结肠扭转,引起不完全性肠梗阻;④少数病例十二指肠袢位于肠系膜动脉的前方,空肠第一段被腹膜系带牵缠、压迫、形成空肠不完全梗阻;⑤肠反向旋转,使小肠系膜位于横结肠前方,造成横结肠梗阻。由于病理结构多样化,所以临床表现有很大差异,少数病例可终身无症状,多数症状出现于新生儿时期。主要表现为高位不完全梗阻症癍,一般在生后3~5天开始呕吐,呕吐可为间歇性,时轻时重,呕吐物为乳汁,含有胆汁。生后有胎便排出。如扭转复位,则症状消失。如发生胃肠道出血,提示肠坏死,继之可出现肠穿孔和腹膜炎,腹膜刺激征阳性,中毒性休克等,如不及时手术,短期内即可死亡。X线立位片可见胃和十二指肠扩张,有双泡征,空肠、回肠内少气或无气,钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部,盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。27.胎粪性腹膜炎胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔,引起腹膜无菌性、化学性炎症,称为胎粪性腹膜炎。临床表现因肠穿孔发生的时间不同而异,结合X线特点,通常分为三型:①肠梗阻型,出生后即可见到梗阻症状,如呕吐、拒奶、腹胀、便秘等,X线立位片可见肠曲扩大,伴有多个液平面,可见明显的钙化斑片影;②腹膜炎型,由于肠穿孔到出生时仍然开放,出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹,根据气腹的类型有可分为两种,一种是游离气腹,肠穿孔为开放性,患儿一般状况差,可伴有呼吸困难和紫绀,腹胀显著,腹壁发红,发亮,腹壁静脉曲张,有时腹腔积液可引流到阴囊,引起阴囊红肿。腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。腹部X线片可见钙化影,有时阴囊内也见钙化点。另一种是局限性气腹,肠穿孔被纤维素粘连包裹,形成假面具性囊肿,囊内含有积液和气体,假性囊肿的壁上或腹腔内其它部位可见钙化点。此型可以发展为弥漫性腹膜炎或局限性腹腔脓肿;③潜伏性肠梗阻型,出生时肠穿孔已经闭合,但腹腔内存在着肠粘连,表现为生后反复发作的肠梗阻,腹部X线片可见钙化影。轻症经禁食、胃肠减压、灌肠等处理,可以缓解。如果已经有气腹或肠梗阻症状不能缓解,应尽早手术治疗。28.先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形,占消化道畸形的第二位,我国的发病约为1/2000-1/5000,男女之比为4:1,有家族发病倾向。由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全,无神经节细胞,受累肠段经常处于痉挛状态而狭窄,粪便堆积在近端结肠,狭窄以上肠壁扩张、增厚,造成巨大结肠。按照无神经节细胞肠段的延伸范围可分为5型①短段型,病变仅局限于直肠下端,约占8%;②普通段型,最多见,病变自肛门向上达乙状结肠远端,约占75%;③长段型,病变肠段延伸至降结肠以上,约占20%;④全结肠型,病变包括全部结肠及回肠末端,约占2%;⑤全肠无神经节细胞症,较少见。首发症状为胎粪排出延迟、便秘,约90%病例生后24小时内无胎便排出。多数在生后2~6天出现低位肠梗阻症状,出现呕吐,次数逐渐增多,呕吐物含胆汁或粪便样物质,腹部膨隆,皮肤发亮,静脉怒张,可见肠型及蠕动波,肠鸣音亢进。肛门指诊直肠壶腹部空虚。并能感到一缩窄环,当手指退出时,有大量粪便和气体随手指排出,压力很大,呈爆破式排出,症状随之缓解。数日后便秘、呕吐、腹胀复又出现,往往需洗肠或指诊才能再次缓解。晚期可并发小肠结肠炎、肠穿孔等。X线立位腹部检查可见肠腔普遍胀气,直肠不充气。钡灌肠是主要的诊断方法,可见到直肠、乙状结肠远端细窄,乙状结肠近端和降结肠明显扩张,蠕动减弱。24小时后复查,结肠内常有钡剂存留。直肠测压检查,可见肛管内压力持续增高。直肠活检和肌电图检查也有助于临床诊断,但在新生儿使用较少。对于轻症和未确诊者,可采用内科疗法,即每日或隔日用温生理盐水洗肠,避免粪便淤积,采用特制的扩张器每日扩张痉挛的肠段一次。近年来主张在新生儿期采用一期根治术,能够取得较好的效果。对于并发感染或全身状况较差的患儿,应先采用内科疗法,待患儿一般状况好转后,再作根治手术。29.肛门及直肠畸形主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄,是新生儿期发生率最高的消化道畸形,约为0.75/1000。临床可分为4型,①肛门狭窄;②肛门膜式闭锁,肛门皮肤与直肠间有膜状物分隔,为低位肛门闭锁;③肛门直肠发育不全,肛门处仅有一凹陷,直肠与肛门凹陷间有相当距离,为高位肛门闭锁;④直肠闭锁,肛门、肛管正常存在,但肛管与直肠之间有不同距离,临床较少见。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管,男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘,女婴有直肠阴道瘘、直肠前庭瘘和直肠会阴瘘等。肛门及直肠畸形的患儿常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患儿畸形的形式较多,合并瘘管或其它畸形等,临床表现也有所不同。肛门直肠闭锁者生后无胎便排出,以后逐渐出现低位肠梗阻的症状,如腹胀、呕吐、呕吐物含胆汁和粪便样物质,症状逐渐加重。大多数患儿通过仔细查体都可以发现无肛门或肛门异常,临床可疑病例可以在出生24小时以后,将患儿进行倒立位侧位摄片检查,摄片前先将患儿头朝下倒置几分钟,在肛门凹陷处皮肤上贴上一个金属标记物摄片,可以确定闭锁的类型和闭锁位置的高低,肠道盲端与肛门皱襞在2cm以下时为低位闭锁,手术较简单,大于2cm称为高位闭锁,手术较复杂,如合并瘘管者可以作瘘管造影。超声波检查也可以准确测出直肠盲端与肛门皮肤的距离。肛门狭窄可采用扩肛治疗,其余类型均需手术治疗。四、诊断与鉴别:一.诊断方法新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。1.发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2.呕吐性质(1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。(2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。(3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3.呕吐物内容(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。(2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。(3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。(4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4.呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5.呕吐与体位的关系胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6.伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状,如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等,有无全身症状,如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。7.母亲的孕产史母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。8.喂养史应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。9.体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查,观察有无全身感染的体征,神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象,重点应注意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声,为器质性肠梗阻的表现:全腹普遍性胀气,应考虑感染性疾病、新生儿坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻;上腹部隆起,下腹部凹陷,见于幽门和十二指肠梗阻;肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部肿瘤,可在腹部手扪及肿块;肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。10.辅助检查(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁(2)X线检查①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况,有无胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。二.诊断要点和分析呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断。总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。1.上消化道食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁。上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。2.中消化道中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。3.下消化道主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间、呕吐的特点、呕吐物的性状、呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值。呕吐出现早、呕吐较重、呕吐顽固、呕吐物中含有胆汁、血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌。但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。4.胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。五、治疗与预防:一)病因治疗积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若急性中毒,应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者,需及时予以纠正。(二)对症处理1.呕吐严重者须禁食4小时,除胃穿孔外,可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭,应按循环衰竭处理。4.呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等,慎用胃复安。5.解痉药物,如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因(1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。6.有颅内高压、脑水肿者,可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。7.针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。
卫生部发布性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因(一)中枢性性早熟1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩(1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。(2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据(一)中枢性性早熟1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。(二)外周性性早熟1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查(一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查:1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。(二)病因学诊断1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况:(1)确诊为CPP的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗(一)中枢性性早熟治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。(二)外周性性早熟按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
1、小儿“缺钙病”,实际上是缺乏维生素D,医学上称之为佝偻病老百姓说的“缺钙病”,医学上称之为佝偻病,实际上是维生素D缺乏性佝偻病,病因是孩子身体内缺少维生素D导致体内钙磷代谢紊乱,而产生的一系列病理性表现的一种疾病。在全国范围内发病率都非常高,因此十分普遍。其真正的病因,不是真的缺钙,而是缺少维生素D,导致钙吸收不良。2、佝偻病的临床表现:佝偻病通常有神经精神症状和骨骼系统体征神经系统症状:是佝偻病初期的主要表现,表现为多汗、夜惊、好哭等。由于汗液剌激,摩擦枕部,形成枕秃或环形脱发。还有就是孩子容易惊跳,在有声响的情况出现惊跳,似乎是“胆子特别小”,这是由于血清游离钙降低,导致的神经肌肉兴奋性增高的表现。骨骼系统表现:主要是囟门过大,乒乓颅,方颅,出牙延迟,手镯征、脚镯征、肋串珠等。3、佝偻病的预防:补充维生素D通常我们要求孩子出生以后,每天服鱼肝油1粒(含维生素A 约1000单位,维生素D400单位),一直服到2岁左右停止,这是通过每天补充维生素A和D,这种补充进去的D是外源性维生素D(通常每日需求是400个单位),同时人自己也可以合成维生素D,前提条件是皮肤接触紫外线,因此建议孩子多晒太阳,多一些户外活动,这样在皮肤接触紫外线后,人体自己就可以合成一部分维生素D了,这是内源性的维生素D,2个加起来基本可以满足生长发育的需求,达到预防小儿佝偻病(俗称小儿缺钙病,实际上是维生素D缺乏)的目的。但是,由于不同地区,不同季节存在光照及紫外线强度的差异,孩子户外活动的时间长短,皮肤暴露部位不同及面积大小差异,早产儿还是足月儿,母亲孕期户外活动多少,以及孩子生长发育快慢和个人体质情况不同对维生素D的需求量也存在差异,要想预防佝偻病的效果达到最佳,每个孩子对外源性补充的维生素D的需求量也存在差异。刚才说的每日服用一粒鱼肝油,从婴儿出生一直到2岁左右,这是基本要求,不代表这样吃鱼肝油就不会生佝偻病了。在我国北方,特别是冬天,由于寒冷天气,新生婴儿户外活动几乎为零,可能需要将补充的维生素D的量加到800单位,甚至更高才能达到预防佝偻病的目的。在这种情况下,如果单纯将鱼肝油的剂量加倍,即每天服用2粒鱼肝油胶囊,那势必在满足维生素D需求量的同时,将维生素A补充剂量增加到了2000单位以上,短时间问题不大,如果长期服用,可能会导致维生素A过量,甚至中毒。因此,北方地区,特别是冬春季节,婴儿在补充每日一粒鱼肝油的同时,再补充一粒400-500单位的维生素D,就可以满足孩子对维生素D需求的同时,避免维生素A过量了。4、佝偻病的治疗由于老百姓把佝偻病误称为缺钙病,所以补钙就是老百姓通常认为治疗的主要方法。实际上完全错误。通常的小儿佝偻病不需要补钙,只需要补充维生素D即可。补充维生素D后,进入体内的D可以通过一系列机制的调节,使钙的吸收率加大,能充分吸收母乳或配方奶中的钙元素,孩子只要每天喝奶500毫升以上,奶里面的钙含量如果能有维生素D帮助得到充分吸收,就已经足够了,不需要额外补充钙剂。因此,医师在确诊儿童患有活动期佝偻病后,通常是给予大剂量维生素D的冲击治疗方法,也就是一次性给予大剂量维生素D治疗,通常使用15万单位,或30万单位的维生素D口服或肌肉注射。也可以采用每日数千到数万单位维生素D,使用一定疗程,这叫小剂量长疗程的治疗方案。
儿童多动注意缺陷综合征(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,ADHD)随着人类社会的迅速发展,生活、学习、工作方式的剧烈变化,使得儿童青少年心理情绪行为问题的发病率迅速攀升。有研究表明我国学龄儿童严重心理行为障碍的发病率已高达15%左右。包括:①外化性行为问题:多动、注意力不集中、攻击行为、违抗(纪)行为(如ADHD);②内化性行为问题:焦虑、退缩、恐惧、强迫(离别焦虑障碍、社交性焦虑障碍、恐怖症、强迫症);③社会性功能障碍:选择性缄默症、童年依恋障碍、儿童孤独症。约16%~20%的青少年有不同程度的焦虑症状。有报告1226例心理门诊中儿童431例(占35%),小学生以行为问题比较突出(构成比约占42%),中学生以情绪问题(构成比占40~70%)、学习问题更为明显(10%~15%)。这里重点介绍儿童多动注意缺陷综合征(ADHD),因为,它的发病率最高,是儿童期最常见的心理情绪行为问题,常常因注意力不集中和情绪问题导致学习困难。儿童多动注意缺陷综合征是一类临床常见的儿童行为问题。主要以与年龄不相称的注意集中困难、活动过度、行为冲动,参与事件能力差,但智力基本正常为共同特点。我国14岁以下儿童患病率为7%~9%,半数以上4岁以内起病,男童多于女童,约4~9:1,1/3以上伴有学习困难及心理异常。(一)病因机制病因至今不明,可能是多因素的结果。1、遗传因素ADHD患儿的父母、同胞及亲属中,儿童期患该病的比例较高,单卵双生子同病率可高达50%,研究提示多个基因异常与该病有关,尤其与多巴胺转运、受体、代谢有关基因的某些位点变异有密切关系,可能为多基因遗传病。2、中枢神经递质代谢异常神经递质功能的改变可对心境、警觉、活动过度、认知和很多外表行为起作用。神经递质的功能有遗传性,同时又受一定的毒素、感染、缺氧、营养不良紧张刺激的影响,也与病儿的年龄及社会经验有关。5-羟色胺运输者(5-HTT)多态性与ADHD相关联。单胺类神经递质代谢紊乱可能是活动过度的真正元凶,中枢神经递质儿茶酚胺水平不足导致脑的抑制功能不足,对进入的无关刺激起不到过滤作用。ADHD儿童对外来刺激不加选择地做出反应,势必影响注意力的集中,并引起过多的活动。3、神经生理学因素ADHD可能与大脑前额叶的发育迟缓有关。前额叶在胎儿大脑中发育最晚,神经纤维髓鞘化过程也最晚,ADHD髓鞘化可晚至少年期才完成。另外,ADHD儿童脑电图具有阵发性或弥漫性θ波活动增加、慢波功率增加、α波功率减小和平均功率下降的特点,这些都提示ADHD儿童有觉醒不足。觉醒不足属于大脑皮层抑制功能障碍,从而皮质下中枢活动释放,表现出多动行为。4、脑器质性病变部分患儿在产前、产时、产后有窒息缺氧、脑损伤、感染、中毒、早产及代谢异常病史,甚至认为与孕母吸烟引起胎儿尼古丁中毒有关。5、社会心理因素家庭不和、单亲家庭、暴力家庭、学习负担过重等可能为诱发或加重因素。6、其他孕母酗酒、吸烟、吸毒,轻度铅中度等。(二)临床表现及诊断1.注意缺陷:说明:需≥6项,持续≥6个月,达到难以适应的程度,与发育水平不相一致(1)在学习或活动中,往往不能仔细注意到细节,或常发生粗心所致的错误是 否(2)在学习或游戏活动时,注意力往往难以持久是 否(3)别人与其说话时往往心不在焉,似听非听是 否(4)往往不能听从教导完成功课作业,日常家务(并非因为对立行为或不理解教导)是 否(5)往往难以自始至终完成作业或活动(包括游戏)是 否(6)往往逃避,不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业,功课或家务是 否(7)往往遗失作业或活动所必需的东西,如玩具,课本,家庭作业,铅笔等学习工具是 否(8)往往易因微不足道的或与己无关的外界因素影响而分心是 否(9)往往遗忘日常活动是 否2.多动-冲动表现:说明:需≥6项,持续≥6个月,达到难以适应的程度,与发育水平不相一致(1)手或足往往有很多小动作,或在座位上扭动不停是 否(2)往往在教室里或其它要求坐好的场合擅自离开座位是 否(3)往往在不合适的场合过多地奔来奔去或爬上爬下是 否(4)往往不能安静有序地参加游戏或课余活动是 否(5)往往一刻不停地活动,似乎有个机器在驱动他是 否(6)往往话多是 否(7)往往在他人问题尚未问完时便急于回答是 否(8)活动、游戏时难以静等轮换是 否(9)往往在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴是 否3.情绪问题(供分型参考): 是 否好冲动,情绪极易波动,稍不顺心就发脾气或吵闹,破坏东西,具有超出正常儿童的“失去自控能力”的特点。4.学习困难(病程度参考):智力正常甚至比较”聪明”但成绩较差。是 否5.多动-冲动、注意、情绪问题均在7岁以前出现: 是 否6.临床表现在两个以上场合都出现:如在学校,在家,在诊室: 是 否7.在社交,学业等功能上,有临床缺损的明显证据: 是 否8.能排除下列任何一种疾病或情况: 是 否(1)正常儿童的多动,(2)广泛发育障碍,(3)精神分裂症,(4)精神发育迟滞,(5)抽动-秽语综合征,(6)适应障碍.(7)铅中毒;(8)不能用其他精神障碍解释,如心境障碍,焦虑障碍,分离性障碍,人格障碍等。诊断1.ADHD(注意缺陷问题和/或多动-冲动问题达诊断标准)是否2.轻重程度:轻中重(1)轻度:刚够诊断标准所需项数,细小或没有学校、社会功能损害(2)中度:症状与损害在轻度与重度之间。(3)重度:很多症状超过诊断所需项数,在学校、家庭和伙伴关系的社会功能方面有明显而广泛的损害。3.ADHD分型以注意缺损为主型以多动-冲动为主型.组合型(1)以注意缺损为主型:注意缺损问题明显超过诊断标准,而其它问题未达标准或刚够标准。(2)以多动-冲动为主型:多动-冲动问题明显,超过诊断标准,而其他问题未达标准或刚够标准。(3)组合型:注意缺陷、多动-冲动问题或情绪问题学习困难均达到诊断标准。(三)ADHD的治疗ADHD的治疗,应采用心理行为干预与药物治疗的联合治疗原则。需要患儿、家长、教师与医生相互配合才能产生较为理想的治疗效果。1、ADHD的心理治疗(1)支持性心理疗法首先,家长和老师要了解ADHD的性质,药物不能替代教育,改善家庭和学校教育环境、教育方法,消除各种不良刺激因素,加强个别化教育,消除患儿的自卑和消极情绪,增强患儿改正、完善自己的信心。切记不能惩罚、打骂,这样不但不能解决问题,反而会损害患儿的自尊心和上进心,使患儿不易配合治疗。(2)操作性条件处理法常用阳性强化法和消退法、惩罚法相结合的方法,有一定疗效。(3)教育个体化。对ADHD患儿应坚持长期、正确、耐心而又有效的针对性教育,应注意以下几点:首先,应克服对患儿的歧视、冷淡、粗暴等态度;其次,制订切实可行的短、中、长期教育目标,欲速则不达;三是经常组织有意义的集体活动,使患儿过多的精力有出路,如:踢球、爬山、交游等;四是对其改善的行为及时给予表扬鼓励;五是生活要规律化;六是正确对待患儿,不要动不动就以“病”为借口,过分迁就孩子。(4)ADHD的专业医师心理疗法心理治疗的五个原则:一是共情原则时刻保持与来访者的共情状态,取得患儿及监护人的充分信任,使心理治疗顺利进行。二是接受性原则接诊中始终保持“倾诉”(来访者倾诉)和“倾听”(治疗者刻意倾听)的状态。三是支持性原则反复强调疾病的可逆性、可治性,给予患儿及家长以支持、鼓励,增强战胜疾病的信心。四是保证性原则以科学合理的解释及心理保证来消除患儿的焦虑和顾虑情绪。五是塑造性原则有效运用各种心理治疗措施,改造患儿在心身两方面对环境的不健康的适应性行为,防治心理行为障碍。2、ADHD的生物反馈治疗生物反馈治疗对ADHD的疗效比较肯定,近年来,国内已开始使用。EEG生物反馈治疗是应用操作性条件反射原理,以脑电生物反馈仪为手段,通过训练选择性强化某一频段的脑电波来达到治疗目的。3、ADHD的药物治疗目前主要应用中枢兴奋剂治疗,中枢神经镇静剂(如:鲁米那)非但无效,反使症状加剧,应该禁用。6岁以下小儿因对活动过多的症状改善不明显,故不主张药物治疗。(1)利他林(哌醋甲酯)每日0.3-0.8mg/kg,小剂量开始,每日1次(上午)或每日2次(上午和中午)。目的是提高注意力,改善学习,周六、周日不上课是可停药。(2)匹莫林(苯异妥因)每日2.25mg/kg。该药半衰期较长(12小时),每日服药1次即可,且对食欲影响小。(3)对中枢兴奋剂治疗无效时,可考虑用三环类抗抑郁药(如:丙咪嗪)、吩噻嗪、苯海拉明、安太乐等治疗。本文系郑成中医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小儿肠系膜淋巴结炎是近几年年来在临床中的常见病及多发病。其发病有增长的趋势,好发年龄以2—6岁的患儿多见,其临床特点为脐周及小腹痛,其时间多发在2—5分钟左右,好发在活动后或晨起及饭后,饮食失节时。疼痛性质多为非痉挛性,锐痛,较难忍,其病多见于易感儿,反复发热者,素体痰热较重的患儿,多为恣食生冷、肥甘、鱼腥、油腻之品,少食蔬菜的肺胃积热的患儿。 其病机为饮食不节,痰热互结,食滞积热,壅塞肠道,热毒蕴结,郁久而发。治以清热解毒、宽肠化滞、祛瘀涤浊、理气止痛、消肿散结,共奏扶正祛邪之功。由于本病的病程较长,易于复发,治疗较慢,故在治疗过程中必须严格患儿的饮食调护,减少饮食及化学性因素对肠道的刺激,防治肠道内毒素的产生、有利于疾病的康复。控制好患儿的食谱,以清淡、易消化、低糖、维生素及植物纤维素含量高的食物为主,并郑重告诫禁食生冷、瓜果、饮料,如荔枝、草莓、樱桃、桂圆等水果的食用,及糖类、海鲜鱼腥肉食和油炸食物的摄入,积极配合治疗,防止衍生它变,确保早日康复。
猩红热为A组链球菌引起的急性呼吸道传染病,其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性红色皮疹和疹后明显的脱皮,少数患者由于变态反应而于恢复期出现心、肾、关节的损害和疾病。一、病原学:A组链球菌呈乙型溶血反应,故亦称为A组乙型溶血性链球菌。有80种蛋白血清型,其细胞壁的胞壁酸及M蛋白,能使细菌附着到宿主粘膜上并能抵抗宿主白细胞的吞噬作用,构成其重要的致病力。另外其致病力还来源于:①致热外毒素:即红疹毒素,A、B、C3种抗原型,其抗体无交叉保护作用。红疹毒素可由噬菌体传递,使原无红疹毒素的细菌变为产毒株。②溶血素可溶解红细胞,杀伤白细胞及血小板,并有损伤心脏的作用。③透明质酸酶能溶解组织间的透明质酸。④链激酶可阻止血液凝固。⑤链道酶可溶解DNA。⑥烟酰胺腺嘌苓二核苷酸酶能破坏相应的组织成分。⑦血清混浊因子可抑制机体产生免疫反应。二、流行病学1.流行情况:既往为世界性的传染病,多发生温带、寒带及热带,自从抗生素应用以来,国外发达国家和地区已很少报道,我国现已为散发病例。2.病情变化:有明显的轻症化趋势,这与机体免疫力及社会因素有关,同时与菌种及毒力的变化也可能有关。3.流行过程三环节:⑴传染源:主要为猩红热和咽峡炎病人及带菌者。猩红热自发病前24h到疾病高峰期传染性最强。医护人员鼻咽部或别处带菌,可引起病区内术后患者或产妇科型猩红热。⑵传播途径:呼吸道、口、伤口或产道⑶机体免疫力:抗菌免疫力:M蛋白的特异性抗体,对不同型菌无保护作用。抗毒免疫力:主要为致热外毒素(红疹毒素)的特异性抗体,由于A、B、C型抗原性不同,故无交叉免疫反应。三、发病机制和病理学A组链球菌的质壁酸使细菌易附着到粘膜上,M蛋白可抵抗机体细胞的吞噬,细菌可在入侵部位繁殖产生致热外毒素,引起发热、皮疹、全身中毒性反应;透明质酸酶可溶解组织间质;链激酶可阻止血液凝固并可溶解已凝固的血块。链道酶能溶解粘稠度很高的DNA等,使宿主的组织屏障破坏,细菌得以扩展到附近组织,甚至可进入血流。机体产生非特异性及特异性的免疫反应,互相作用形成猩红热3种病变:1.感染性病变:细菌入侵部位引起的化脓性病变局部反应-→菌学症-→败血症-→迁徙性化脓性感染2.中毒性病变:主要由外毒素引起。患者发现发热、头晕、头痛、全身不适等毒血症表现。红疹毒素可使皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖,白细胞浸润,以毛囊周围最明显,形成典型的猩红热样皮疹,最后表皮死亡脱落形成脱皮,粘膜可呈点状出血形成“内疹”。肝、脾、淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润。心肌可有细胞肿胀和变性。肾脏可呈间质性炎症表现,中毒型患者中枢型神经可有营养不良变化。3.变态反应病变:CIC引起,风湿性关节炎,心内膜炎,急性肾小球肾炎四、临床表现:潜伏期1-7天,平均2-4天,主要症状为急性起病的发热、明显咽痛、全身弥漫性红疹和疹退后脱皮。患者可有轻重不同的全身中毒表现,病情轻重不同,可有以下几种不同的临床类型。1.普通型:前驱期⑴发热:急起发热,体温39℃左右,伴有咽痛、呕吐、头痛、全身不适、腹痛⑵咽峡炎:咽峡部及扁桃体明显红肿,扁桃体腺窝处有点状脓性分泌物,甚至可呈大片假膜,但较松软易于抹去⑶草莓舌:白草莓舌:舌被白苔,乳头红肿并出于后台之外。红草莓舌(杨莓舌):2-3天后,白苔脱落,舌面呈肉红色,乳头仍然突起。出疹期:发热第2天出皮疹,从耳后及颈部开始,很快扩展到胸、背、腹及上肢,24h左右扩展到下肢,从近端向远端发展。典型的皮疹为①全身皮肤弥漫性潮红的基础上,散布着与毛囊一致的密集而均匀的鸡皮溃疡样充血性皮疹,直径约1mm,压之褪色,去压后旋即红疹及弥漫性潮红再现,皮疹多为斑疹,也可稍隆起成丘疹。②疹间无健肤。③帕氏线④环口苍白圈,皮疹分布躯干及四肢近端,四只远端少,4h内出疹达高峰。恢复期:3~4天依出疹顺序消退其后一周开始脱皮,其顺序与出疹时相同,脱皮程度与皮疹轻重一致,皮疹少而轻者脱皮呈糠屑样,皮疹重者可呈片状。手足皮肤角质层处脱皮也明显,有人可呈手套袜套状,脱皮可持续1~2周。2.轻型猩红热:发热不高,咽峡炎不重,皮肤潮红不明显,皮疹反多见于颈胸部,消退也快,但病后仍可发生变态反应性疾病。3.脓毒型猩红热:40℃以上,头痛、咽痛、呕吐等症状明显,咽部即扁桃体明显水肿、充血和溃疡,脓性分泌物常呈大片假膜,常可引起化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颈淋巴结炎和蜂窝织炎,并可发展为脓血症及休克,皮疹可呈带小脓头的粟粒疹。体温呈驰张热,恢复期脱皮明显,持续时间可达3-5周。4.中毒性猩红热:毒血症状明显。体温高达40℃以上,严重的头痛和呕吐,并可出现程度不等的意识障碍,皮疹多且重,出血性皮疹增多,患者可很快出现低血压及休克。休克后皮疹变得隐约可见,5.外科型猩红热(产科型):皮疹首先出现在伤口附近,然后向外发展,无咽峡炎,病情多较轻。五、诊断及鉴别诊断:1.诊断:临床表现流行病学资料实验室:WBC升高;Sg 80%以上;咽是拭子培养出阳性菌2.鉴别诊断:⑴与其他原因引起的咽峡炎相鉴别①白喉:白喉咽峡炎比猩红热轻,假膜坚韧不易抹掉②传染性单核细胞增多症:咽峡炎甚至溃疡,WBC升高;单个核细胞升高⑵与其他发疹性疾病鉴别①其他链球菌引起的类猩红热表现:C组链球菌②金黄色葡萄球菌性猩红热样皮疹③药疹六、并发症:早期化脓性损害:见于年幼体弱者,中耳炎,淋巴结炎、肺炎,败血症,脑膜炎,关节炎晚期变态反应性损害:病程2~3周后,出现肾炎,风湿热,关节炎七、治疗⑴.一般治疗:呼吸道隔离6日,病人应卧床休息⑵.病原治疗:青霉素为首选药物,2-4万u/Kg.d,>=10天疗程耐药者用红霉素,20-40mg/Kg,分3次给药⑶.并发症治疗:抗病毒球相应治疗:脓肿切开;抗休克八、预防1.控制住传染源2.切断传播途径3.保护易感者:流行期间避免到公共场所活动
>>>观看视频:激素治疗的疗程一般是多久?一般如何服用?确诊孩子得了肾病综合征之后就要开始用激素治疗,我国采用的是中程或长程的激素治疗,如果用足量的激素治疗有效,应适当延长疗程,尽可能减少复发。一般短程疗法激素要用3个月,中程疗法激素要用6~7个月左右。一般情况下,使用激素的最大用量是每天每公斤体重2毫克左右。在刚开始用的时候,可以分次服用或者每天早晨一次性服用。随着疾病好转,逐渐过渡到隔天早晨服用一次,逐渐减量。在使用激素治疗的过程中,服用激素的规律尽可能跟自身分泌激素的规律相吻合,这样能减少口服激素对肾上腺皮质轴的抑制,减轻副作用。激素治疗小儿肾病综合征,水肿多久能消?蛋白尿多久能消?大约90%的肾病综合征患儿对激素都是敏感的,随着病情缓解,肾病综合征的典型表现——水肿也会逐渐消退。临床上有一个说法,没有比肾病缓解更好的消肿办法。当然,在病情没有缓解的情况下,使用利尿剂也可以减轻水肿,但医生绝不会因为孩子水肿就用利尿药,只有水肿严重影响到孩子的呼吸,或者内脏水肿产生不良反应时才会使用利尿药,比如消化道水肿的孩子出现腹痛、腹泻的时候。激素到底有没有效果是这样评估的。七八十年代时,激素都是足量使用八周,然后看尿蛋白是否转阴来判定效果。如果使用激素八周之内,尿蛋白转阴则认为激素敏感,治疗有效;八周内不能转阴,哪怕尿蛋白只有一两个加号,也视为激素耐药。后来,激素大量使用带来的副作用引起医生的重视,回顾以往病例分析,发现在激素治疗八周内见效的患者中,大约85%的人都是在用药四周内尿蛋白就转阴了,在四到八周之间尿蛋白转阴的病例不到5%~6%。所以,目前判断激素治疗肾病综合征是否有效的时间是四周。如果四周内尿蛋白转阴,认为对激素治疗敏感;如果超过四周尿蛋白还没有完全转阴,则认为激素耐药。患儿消肿后,老是哭闹、要吃的、肚子变大是怎么回事?是激素副作用吗?有家长反映孩子水肿消了,但老是哭、要吃的、肚子也变大了,特别担心是不是激素的副作用。这种情况首先要明确水肿是怎么消的,治疗后尿蛋白转阴带来的水肿消退,和用利尿药带来的水肿消退是不一样的。如果水肿是自然消退的,孩子总要吃的,跟大量使用激素使患儿食欲增加有关。至于孩子肚子变大的情况,如果在肾病综合征活动期,孩子的肚子变大并且肚脐变平甚至凸出来,那么是腹水的可能性更大,这也是严重水肿的表现;如果是肾病综合征好转以后肚子慢慢变大,体重也逐渐增加,最有可能的原因就是激素副作用,脂肪在腹部堆积造成的向心性肥胖。如果在病情缓解的情况下出现上述问题,可能跟激素的使用是有关系的。激素减量是一个规律地、逐渐递减的过程,患儿出现上述情况时,更有效的办法不是调整药量,而是怎样减轻激素造成的食欲亢进、饮食过多导致的向心肥胖,所以还是应该在患儿的饮食上下功夫。激素治疗什么时候开始减量?是否要做检查?如果患儿对激素治疗敏感,四周之后就会按照我国的指南开始规律性减量。如果患儿对激素耐药,四周后除了激素减量,同时要考虑联合二线药物,也就是用其它的免疫抑制剂治疗,这要根据患儿的具体情况而定。治疗过程中定期检查也是必要的,一方面能了解治疗效果,另外也能监测治疗过程中激素或其他免疫抑制剂是否产生了不良反应。通常要查血常规看白细胞的情况;查尿常规看尿蛋白、血尿等情况;查血生化看患儿体内各种离子的状况,帮助医生判断患儿的肝肾功能、钠、钾、氯等电解质是否有紊乱;还能查看患儿血脂的情况,判断患儿是否有高胆固醇血症或者高甘油三酯血症,还能通过钙、磷和碱性磷酸酶等指标判断患儿的骨质情况。此外,还要做肾脏的超声检查,了解肾脏的形态、大小以及内部结构。本文系姚勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 孩子得了肾 病综合征,都要用激素吗?2. 治肾 病综合征,除了激素还能用什么药?3. 预防儿童肾 病综合征复发,要做对这4件事!
很多患者家长应用乳糖酶没有遵照医嘱,导致腹泻恢复不理想,虽然患者就诊时我反复强调,总有些家长还是不能很好的遵照。现叮嘱如下。 1,每次喂奶之前都要用温水5到10毫升送服。记住每次吃奶前均用哦! 2,吃奶粉时可加入奶粉里一起冲服。 3,3个月的婴儿每次用1包,4到6个月的婴儿每次用1.5包,6月以上婴儿每次用2包。 4.腹泻期间,除了米粉和奶粉,不要添加其他辅食。 5,一般遵照上述用药,2到3天就能明显好转。 6,应用乳糖酶疗程2周,第一周足量,第二周剂量减半。 本文系杨海英医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
鹅口疮又称雪口病,为白色念珠菌感染在粘膜表面形成白色斑膜的疾病。多见于新生儿和婴幼儿,营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿常有此症。新生儿多由产道感染或因哺乳时奶头不洁及污染的乳具感染。[临床表现]可见口腔粘膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物,可逐渐融合成大片,不易擦去,周围无炎症反应,强行剥离后局部粘膜潮红、粗糙、可有溢血,不痛,不流涎,一般不影响吃奶,无全身症状;重症则整个口腔均被白色斑膜覆盖,甚至可蔓延到咽、喉头、食管、气管、肺等处而危及生命。重症患儿可伴低热、拒食、吞咽困难。取白膜少许放玻片上加10%氢氧化钠一滴,在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子。[鉴别诊断] 本病应与滞留奶块相鉴别。口腔滞留奶块,其状虽与鹅口疮相似,但用温开水或棉签轻拭,即可移动、除去奶块。而本病白屑不易擦去,若用力擦去,其下面的粘膜潮红、粗糙。[治疗]一般不需口服抗真菌药物。可用棉花千蘸些制霉菌素溶液(每10毫升冷开水中含20万单位制霉菌素)涂在口腔患处,也可用局部涂抹10万-20万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬溶液,每日2~3次,用2%碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。亦可口服肠道微生态制剂,纠正肠道菌群失调,抑制真菌生长。预防应注意哺乳卫生,加强营养,适当增加维生素E2和C。